Behandelmethodieken snurken-apneu

Bij een patiënt die komt met snurkklachten moet middels een (Hetero-) anamnese nagegaan worden of er sprake is van enkel snurken of dat er sprake kan zijn van een bijkomend slaapapneu syndroom. In de anamnese behoren vragen naar het voorkomen van apneus, slaperigheid overdag, onrustige slaap nucturie en persoonlijkheidsstoornissen. Bij lichamelijk onderzoek zijn het gewicht, de bloeddruk, de neuspassage en keelinspectie van belang.

Indien er louter sprake lijkt van snurken, is de eerste stap nagaan of er predisponerende omstandigheden zijn zoals gewichtstoename, alcoholgebruik, slaaphouding of medicijngebruik. Behandeling bestaat dan uit leefregels (gewichtsreductie, geforceerde zijligging, geen sedatief, geen alcohol en oordopjes voor de partner) en neus doorgankelijkheid bevorderende maatregelen (neusspray, neusvleugels). Indien dit onvoldoende helpt kan een operatie van de KNO arts op neus- of keelgebied helpen. Geïnventariseerd moeten worden of de patiënt de klacht dusdanig hinderlijk vindt dat hij er een operatie voor over heeft. Verder is een tong- repositie-apparaat ( TRD ) SnörEx®, aangemeten door een gespecialiseerde kliniek een goede mogelijkheid.


Indien er sprake kan zijn van een bijkomend slaap- apneusyndroom dan moet een slaaponderzoek aangevraagd worden. Afhankelijk van de ernst van de nachtelijke desaturatie, de co-morbiditeit en de klachten van patiënt wordt de therapie bepaald. Deze bestaat n eerste instantie uit bovengenoemde leefregels en neus doorgankelijkheid bevorderende matregelen. In sommige gevallen is een operatie op keelgebied aangewezen of een tong-repositie apparaat (TRD) SnörEx een goede mogelijkheid, de oudste internationaal meest toegepaste behandeling voor een slaap apneusyndroom is de CPP (continuous positive airway pressure) echter wordt nu snel achterhaalt door de TRD SnörEx. Verder worden er vaker zgn MRA apparaten aangemeten welke geforceerd de onderkaak naar voren dwingen, echter deze geven bij metingen en controle door gnatologen en natuurlijk door de patiënten zelf opvallend veel occlusie , articulatieproblemen en pijnklachten te zien, zodanig dat deze pijnmedicatie moesten gebruiken. Derhalve wordt deze methodiek zeer sceptisch gevolgd.

Epidemiologie en definities

Snurken is ademgeluid tijden de slap ten gevolge van een nauwere bovenste luchtweg dan de luchtweg bij menen die niet snurken. Er treedt een turbulentie van de luchtstroom op en weke delen vibreren. Een persoon die vrijwel elke nacht snurkt wordt een habitueel snurker genoemd. Habitueel snurken komt voor bij 20% van de volwassen mannen en 10% van de vrouwen. Een slaap apneusyndroom (OSAS) is gedefinieerd als het voorkomen van meer dan 10-15 apneus/hypopneus per uur tijdens de slaap. Ongeveer 15% van de snurkers voldoet aan deze definitie. Dit betekent een prevalentie van het OSAS van 1-4% in de volwassenen bevolking.

Een apneu is gedefinieerd als het stoppen van de luchtstroom aan neus en mond voor meer dan 10 seconden. Bij een obstructieve apneu gaat daarbij de adembeweging van borst en buik door, ten teken dat de oorzaak gelegen is in een obstructie op bovenste luchtweg niveau. Dit in tegenstelling tot een centrale apneu waarbij zowel de luchtstroom als de adembeweging afwezig is, wat betekent dat er sprake is van een centrale oorzaak. Een hypopnoe wordtgedefinieerd als een vermindering van de luchtstroom ten gevolge van een gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtweg. In de meeste patiënten zullen zowel apneus als hypopneus optreden en het is dan ook de gewoonte deze bij elkaar op te tellen (apneu-hypopneu index.

Pathofysiologie.

Tijdens de slaap is de activiteit van de pharynxmuscultuur gereduceerd t.o.v. de wakkere toestand. Dit betekend dat de weerstand in de bovenste luchtweg tijdens de slaap hoger is. In combinatie met andere factoren kan tijdens de inademing’s nachts de negatieve intra-thoracale druk een –gedeeltelijke- collaps veroorzaken in de bovenste luchtweg. Bij een slechts geringe vernauwing heeft dit enkel snurkgeluiden tot gevolg, bij een wat ernstigere vernauwing is er sprake van een hypopnoe en bij een totale obstructie is een gevolg een apneu. Deze genoemde andere factoren bestaan in de eerste plaats uit de individuele natomie van de pharynx zoals bijvoorbeeld retro- en micrognathie, grote tonsillen, brede tongbasis, gestoorde neuspassage, myxoedeem, tumoren. In de tweede plaats speelt overgewicht en met name vetweefsel in de halsregio een rol in de ruimte van de bovenste luchtweg. In de derde plats kunnen alcohol en sedativa de actviteit van de pharynxmusculatuur verder doen afnemen en daardoor ook de ritme in de bovenste luchtweg wardoor eerder snurken, hypopnoes en apneus optreden.

Uit het bovenstaande moge duidelijk zijn dat snurken, hypopneu's en apneu's in wezen een zelfde pathofysiologische oorzaak hebben, echter in ernst verschillen en onder bepaalde omstandigheden in elkaar over kunnen gaan.

Gevolgen

Snurken kan psychosociale gevolgen hebben. De partner slaapt slecht of elders, de snurker krijgt klachten op de camping enzovoort. Een gedeelte van de snurkers kan ook slaperig zijn overdag ten gevolge van arousals tijdens de nachtelijke slaap. Deze arosals zijn het gevolg van toenemende bovenste luchtwegweerstand die overwonnen moet worden. Deze snurkers lijden aan het zogenaamd upper airway resistance syndroom.

Obstructieve apneus en in wat mindere mate hypopnoes hebben nachtelijke zuurstofdesaturaties tot gevolg en een stijging van de koolzuurspanning. Bij een lage zuurstofspanning kunnen ritmestoornissen optreden en cerebrovasculaire accidenten. Ook kan hypoxie tot secundaire polyglobuilie en pulmonale hypertensie leiden. De sfyxie leidt tot een verhoogde afgifte van catecholamnes en dientengevolge tot een verhoging van de tensie. Tijdens de obstructies n de bovenste luchtweg zal de patiënt een zeer negatieve druk opbouwen in de thorax samengaand met schommelingen in de bloeddruk. De hypoxie, hypercapnie de verhoogde poging tot ademen tegen een verhoogde luchtwegweerstand heeft te samen tot gevolg dat arousals optreden. Rousals betekent slaapfragmentatie en dus slaperigheid overdag

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij een patiënt die komt met snurkklachten moet middels een (hetero-) anamnese nagegaan worden of er sprake is van enkel snurken of dat er sprake kan zijn van een bijkomend slaap apneu syndroom. Bij 60% van de mensen met OSAS komen apneus, slaperigheid overdag, onrustige slaap, nycturie en persoonlijkheidsstoornissen voor. 10-60% van de OSAS patiënten heeft symptomen van kortademigheidaanvallen ’s nachts, wordt ’s nachts wakker met het gevoel te stikken, verminderde libido, nachtelijke transpireren en ochtendhoofdpijn. Zelden worden symptomen als enuresis, nachtelijke oesophageale reflux en slapeloosheid (isomnia) gemeld. Eén van de belangrijkste symptomen, overdreven slaperigheid overdag (hypersomnolentie), kan weergegeven worden met een vragenlijst, de zogenaamde Epworth Sleepiness Scale. Een score >10 betekent slaperigheid. Uiteraard sluit een lagere score een OSAS niet uit. Slaperigheid op zichzelf kan overigens vele oorzaken hebben. Slaperigheid door een gestoorde slaap kan, behoudens door OSAS, ook veroorzaakt worden door rusteloze benen of door pijn. Andere oorzaken van slaperigheid zijn chronisch te korte nachtrust, verstoord slaap -waak ritme (bijv door ploegendienst), narcolepsie, psychiatrische ziekten en sedativa. Bij lichamelijk onderzoek zijn het gewicht, tensie, de neuspassage en keelinspectie van belang.

Slaap onderzoek

Een slaaponderzoek geïndiceerd bij verdenking op een slaapapneu syndroom en bij andere stoornissen die verband houden met slaap zoals insomnia en onbegrepen hypersomnolentie. Tijdens de slaap worden diverse parameters gemeten. De zuurstofturatie wordt vastgelegd met een oxymeter, de koolzuurspanning en de ronasale luchtstroom met een apnograaf, de ademhalingsbewegingen met een lichaamspletysmograf, de slaaphouding met een video of een detector, de slaapstadia met een elektro-encefalogram.

Therapie

Indien er louter sprake is van snurken bestaat de behandeling in eerste instantie uit leefregels (gewichtsreductie, geforceerde zijligging, geen sedativa, geen alcohol, en oordopjes voor partner) en neus doorgankelijkheid bevorderende maatregelen (neusspray, neusvlegels). Indien dit onvoldoende helpt kan een operatie van de KNO arts op neus- of keelgebied helpen. Geïnventariseerd moet worden of de patiënt de klacht dusdanig hinderlijk vindt dat hij er een operatie voor overheeft. Intra- orale apparaten zoals een tongrepositie- SnörEx en een kaak repositie apparaat worden, in de regel, niet door de verzekeraar vergoed. Wat betreft de tongrepositieapparaten zijn de resultaten zeer goed te noemen na de laatste onderzoeken. De SnörEx voldoet voor zowel dentate als edentate patiënten. En is reeds 12 jaar in de praktijk bewezen effectief.

Is er sprake van OSAS dan worden bovengenoemde leefregels geadviseerd en neus doorgankelijkheid bevorderende maatregelen. Afhankelijk van de ernst van de nachtelijke zuurstof desaturaties de klachten van de patiënt en de co- morbiditeit wordt bepaald of verdere therapie noodzakelijk is. In sommige gevallen is een operatie op keelgebied of een tong repositie-appraat ( TRD ) SnörEx een mogelijkheid. De internationaal meest toegepaste behandeling voor een slaapapneu syndroom is nasale CPAP ( continuous positive airway pressure). Dit apparaat brengt kamerlucht met hoge druk via een neusmasker in de bovenste luchtweg. Door deze verhoogde luchtdruk kan er geen collaps meer optreden in de bovenste luchtweg. Echter is voor veel patiënten fysiek belastend en geven bijwerkingen zoals verkoudheid en oog irritaties, daarom wordt steeds vaker de TRD SnörEx geïndiceerd welke het meest patientvriendelijk is.